Form Pendaftaran

BIO DATA

Nama Lengkap *

Jenis Kelamin *

Laki-Laki

Perempuan

Harus dipilih salah satu.

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Agama *

Email

NIK *

NISN

Telepon

Nomor HP (WA) *

Penerima KPS *

Ya

Tidak

Harus dipilih salah satu.

Nomor KPS

NPWP

Alamat

Jalan

Dusun

RT

RW

Kelurahan *

Kecamatan *

Kewarganegaraan *

Kode Pos

Jenis Tinggal

Alat Transportasi

Orang Tua

Nama Ayah

NIK Ayah

Tanggal Lahir Ayah

Pendidikan Ayah

Pekerjaan Ayah

Penghasilan Ayah

Nama Ibu *

NIK Ibu

Tanggal Lahir Ibu

Pendidikan Ibu

Pekerjaan Ibu

Penghasilan Ibu

Nama Wali

Tangggal Lahir Wali

Pendidikan Wali

Pekerjaan Wali

Penghasilan Wali

Akademik

Jenis Pendaftaran *

Jalur Pendaftaran

Periode Pendaftaran *

Tanggal Daftar *

Pembiayaan Awal

Biaya Pendaftaran *

Program Studi *

Kelas Perkuliahan *

Reguler

Online

Harus dipilih salah satu.

Penanggung Jawab / Komunikator *

Program Studi Asal

Perguruan Tinggi Asal

Alasan Mendaftar di Perguruan Tinggi Ini

Informasi Penerimaan (PMB) *

Berkas Pendukung

Foto Formal (2x3) Gambar

Gambar

Kolom ini harus diisi.

Foto Kartu Keluarga (KK)

Kolom ini harus diisi.